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©2025 Michael Truppe, MD
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Klinische Untersuchung innerhalb einer Woche; bei verdächtigem Befund oder Persistenz über 2 Wochen Biopsie. Begründung: Dauer/Verlauf und Risikofaktoren sind unklar (keine valide Risikostratifizierung, Red Flags nicht beurteilbar), daher ist die reine 2‑Wochen‑Kontrolle zu zurückhaltend und Leitlinien empfehlen eine zeitnahe Abklärung mit Biopsie bei Persistenz >2 Wochen.

Grund des Besuchs: Unklare Veränderung der Mundschleimhaut (genauere Angaben fehlen)

Wie dringend: 🟡 Beobachten

WAS MUSS DER PATIENT TUN?

Stelle nicht reizen (nicht daran knibbeln, vorsichtig putzen)
Auf Rauchen und Alkohol möglichst verzichten
Kontrolle in 2 Wochen

TERMINE ORGANISIEREN

Nächster Termin: in 2 Wochen

Art des Termins:
– [x] Kurze Kontrolle (5-10 Min)
– [ ] Abstrich/Bürstenzytologie (15 Min)
– [ ] Gewebeprobe/Biopsie (30-45 Min)
– [ ] Überweisung an:

Vorbereitung nötig?
– [x] Nein, Patient kann normal essen/trinken
– [ ] Ja:

WARNSIGNALE – PATIENT SOLL SICH SOFORT MELDEN BEI:

Stelle wird deutlich größer
Blutung aus der Stelle
Neue Taubheit/Kribbeln im Bereich
Schmerzen oder Schluckbeschwerden nehmen zu

Bei Warnsignalen: Sofort anrufen, nicht auf nächsten Termin warten!

PATIENTENFRAGE

Der Patient wollte wissen: „dfbfgb“

Unsere Antwort kurz: Wir schauen uns die Stelle beim nächsten Termin genau an. Wenn sie verdächtig aussieht, machen wir einen schmerzarmen Abstrich oder, wenn nötig, eine kleine Gewebeprobe.

NOTIZEN FÜR TEAM

Risiko-Einstufung: Mittel (vorläufig, da Angaben unklar)

Besonderheiten: Angaben unklar – bitte strukturierte Anamnese Q1–Q8 nachholen; Foto der Läsion dokumentieren

Rauchen: Unklar (Angaben fehlen)

Alkohol: Unklar (Angaben fehlen)

CHECKLISTE FÜR ORDINATIONSHILFE

[ ] Termin eingetragen: [Datum, Uhrzeit]
[ ] Patient über Termin informiert (Telefon/SMS/Email)
[ ] Patient hat Infoblatt erhalten
[ ] Bei Biopsie: Einverständniserklärung vorbereiten
[ ] Bei Überweisung: Unterlagen vorbereiten
[ ] Patient weiß, bei welchen Zeichen er sich melden soll
[ ] [Bei Dringlichkeit:] Prioritätstermin markiert

Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien

An
An den zuweisenden Kollegen

Datum: 08.01.2026

Betreff: Konsiliarische Begutachtung: Orale Schleimhautläsion

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

vielen Dank für die Zuweisung des o.g. Patienten/der o.g. Patientin zur Abklärung einer oralen Schleimhautläsion. Ich berichte Ihnen wie folgt:

ANAMNESE

Vorstellungsgrund:
Patientenantwort: „dbrsdfb“. Inhaltlich nicht interpretierbar; eine präzise klinische Beschreibung (Lokalisation, Art der Veränderung, Anlass der Vorstellung) ist erforderlich.

Erstmanifestation:
Patientenantwort: „sbsfgb“. Unklar, ob Eigen- oder Fremdbeobachtung (Zahnarzt/Arzt). Ergänzende Angaben erbeten.

Zeitlicher Verlauf:
Patientenantwort zu Beginn: „sbsfb“. Veränderungen: „bsfgb“. Aus den Angaben gehen Dauer, Progression (Größe/Farbe/Form) nicht hervor.

Aktuelle Beschwerdesymptomatik:
Patientenantwort: „bvsdb“. Unklar, ob Schmerzen, Brennen, Taubheit, lockere Zähne, schlechter Geschmack oder Schluckbeschwerden vorliegen.

Blutungsanamnese:
Patientenantwort: „bsfb“. Unklar, ob Kontakt- oder Spontanblutung.

Risikofaktoren:
– Nikotinkonsum: Antwort „sdfbgb“. Quantifizierung (Zigaretten/Tag, Jahre) fehlt; Packungsjahre aktuell nicht berechenbar.
– Alkoholkonsum: Antwort „wbsfgb“. Art, Menge und Dauer nicht beurteilbar.
Hinweis: Ohne belastbare Angaben ist eine synergistische Risikobewertung (Nikotinkonsum + Alkohol) nicht möglich.

Ätiologische Faktoren:
Eine offensichtliche mechanische Ursache (Prothesendruckstelle, scharfe Zahnkante, chronisches Trauma) ließ sich anhand der vorliegenden Antworten nicht eruieren. Klinische Inspektion erforderlich.

SYSTEMATISCHE RISIKOBEWERTUNG (AIDOC-ALGORITHMUS NACH S2K-LEITLINIE 007-092)

Zur objektiven Risikostratifizierung wurde der AIDOC-Algorithmus herangezogen; aufgrund unklarer/uninterpretabler Angaben ist eine valide Scorung erst nach strukturierter Erhebung möglich.

Einzelparameter-Bewertung:
– Q1: Vorstellungsgrund: n.b. /5 – Patientenangabe inhaltlich nicht interpretierbar.
– Q2: Erstdetektion: n.b. /5 – Unklar, ob Eigen- oder Fremdbefund.
– Q3: Bestehensdauer: n.b. /5 – Dauer nicht belastbar angegeben.
– Q4: Verlauf: n.b. /5 – Progression/Regression nicht beurteilbar.
– Q5: Symptomatik: n.b. /5 – Beschwerden nicht verwertbar beschrieben.
– Q6: Blutungsneigung: n.b. /5 – Kontakt-/Spontanblutung unklar.
– Q7: Nikotinabusus: n.b. /5 – Konsum und Packungsjahre nicht quantifizierbar.
– Q8: Alkoholabusus: n.b. /5 – Art und Menge unklar.

AMI-Berechnung:
AMI = (1,5×Q3 + 1,5×Q4 + 1,2×Q5 + 1,2×Q6 + 0,8×Q7 + 0,8×Q8 + 0,5×Q1 + 0,5×Q2) / 7,6
Aufgrund fehlender/unklarer Parameter ist der AMI derzeit nicht berechenbar (n.b.). Eine Berechnung erfolgt nach strukturierter Nachanamnese und klinischem Befund.

Red-Flag-Assessment:
Mangels verwertbarer Angaben keine Red-Flag-Kriterien eruierbar. Die klinische Untersuchung (Inspektion/Palpation, Lymphknotenstatus) ist ausständig.

RISIKOSTRATIFIZIERUNG UND EINORDNUNG

Aktuell keine valide Risikostratifizierung möglich. Eine vorläufige Einordnung erfolgt nach kompletter Anamnese, Fotodokumentation und klinischer Untersuchung; bei Nachweis von Red-Flag-Kriterien (Induration, Kontakt-/Spontanblutung, Persistenz >3 Wochen, rasche Progression, Parästhesien, Halslymphadenopathie) direkte Hochrisiko-Einstufung mit Biopsieindikation.

DIFFERENTIALDIAGNOSEN

Ohne klinische Lokalisation/Beschreibung nur generisch zu werten:
1. Traumat. Ulkus / friktionelle Hyperkeratose
– Häufig; assoziiert mit Prothesen/Schneidekanten; Besserung nach Eliminierung des Traumas binnen 10–14 Tagen zu erwarten.
2. Aphthoide Ulzeration
– Schmerzhaftes Ulkus mit erythematösem Halo; meist selbstlimitierend.
3. Oraler Lichen planus (erosiv/retikulär) bzw. lichenoide Reaktion
– Weißliche netzartige Strukturen, ggf. erosiv; chronischer Verlauf.
4. Orale Candidose
– Abstreifbare Beläge/erythematöse Formen; häufig bei Prothesenträgern, Xerostomie.
5. Potenziell maligne Läsionen (Leukoplakie/Erythroplakie) und orales Plattenepithelkarzinom
– Insbesondere bei Persistenz >3 Wochen, Kontaktblutung, Induration, Risikofaktoren (Nikotinalkohol).

Aufgrund der potenziell relevanten Differenzialdiagnosen ist eine histologische Sicherung bei Persistenz/Red Flags obligat.

GEPLANTES PROCEDERE

Unmittelbare Maßnahme:
– Zeitnahe klinische Untersuchung innerhalb 7 Tagen mit:
– Inspektion/Palpation der Läsion (Größe, Farbe, Ränder, Induration), Fotodokumentation, Lymphknotenstatus.
– Suche nach mechanischen Irritationsquellen (Prothese, scharfe Kanten) und deren Eliminierung.
– Bei Verdacht auf Mykose: Abstrich/KOH bzw. kalkulierte Antimykotika-Therapie und Reevaluation.
– Standardisiertes Anamnesegespräch zur Vervollständigung Q1–Q8 (inkl. exakter Dauer, Blutungs- und Schmerzcharakter, Nikotin/Alkoholquantifizierung).

Weiteres Vorgehen risikoadaptiert:
– Niedriges/intermediäres Risiko ohne Red Flags:
– Eliminationsversuch bei mechanischer Ursache und Reevaluation nach 14 Tagen.
– Bei Persistenz: Bürstenzytologie (Liquid-based) oder Überweisung zur Inzisionsbiopsie.
– Hohes Risiko oder Red Flags (Induration, Kontakt-/Spontanblutung, Persistenz >3 Wochen, rasche Progression, Parästhesien, suspekte Lymphknoten):
– Dringende Inzisionsbiopsie innerhalb 7 Tagen (vom peripheren vitalen Rand, Vermeidung nekrotischer Zentren).

Sicherheitsnetz (Safety-Netting):
Der Patient/die Patientin wurde instruiert, sich umgehend vorzustellen bei:
– Größenzunahme der Läsion
– Auftreten/Verstärkung von Blutungen
– Progredienten oder tiefen Schmerzen
– Neu auftretenden Gefühlsstörungen
– Schluckbeschwerden oder anderen funktionellen Einschränkungen

Follow-up:
– Kontrolltermin zur Reevaluation in 14 Tagen (sofern Eliminationsversuch/keine Red Flags).
– Bei Biopsieindikation: Terminierung innerhalb einer Woche; Befundbesprechung unmittelbar nach Vorliegen der Histologie.

PATIENTENANLIEGEN

Die zentrale Frage des Patienten/der Patientin lautete: „dfbfgb“
Die Intention ist aus der Angabe nicht ableitbar (vermutlich diagnostische Unsicherheit). Es wurde erläutert, dass zur verlässlichen Einschätzung eine klinische Untersuchung, Vervollständigung der Anamnese und ggf. histologische Abklärung erforderlich sind; die nächsten Schritte, Zeitrahmen und Warnzeichen wurden besprochen.

Für Rückfragen stehe ich Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung. Über den weiteren Verlauf werde ich Sie selbstverständlich informieren.

Mit kollegialen Grüßen

Dr.Dr. Simone Holawe
stv. OÄ
Univ.-Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Medizinische Universität Wien

(nicht vidiert!)

Termin vereinbaren

Ordination Dr. Michael Truppe
Albertgasse 3/6 1080 Wien

Telefon 01 408 95 00 66
Email ordination@smile.wien

Ein verbindlicher Behandlungsplan und Heilkostenplan wird gemäß den Vorgaben der Zahnärztekammer erst nach einer Konsultation in der Praxis erstellt.